Miten terapia vaikuttaa (psykoterapeutin opintojen lopputyö)

 

Johdanto
Ensimmäisten psykoterapiakoulutukseen liittyvien teoriapäivien yhteydessä kouluttajamme kertoi hämmentävän tuntuisista tutkimustuloksista. Psykologian professori Michael J. Lambertin tutkimusten mukaan terapeuttisen hoidon vaikuttavuudesta 15 % selittyy eri terapiatekniikoiden käytöllä. Terapiatekniikan merkitys hoidon onnistumisen kannalta on siten yhtä suuri kuin niin sanottujen plasebo- eli lumevaikutusten. Nämä tiedonjyvät eivät olleet erityisen rohkaisevia tilanteessa, jossa edessä oli vielä täydet kolme vuotta terapiakoulutusta. Kuinka mielekkäänä voidaan pitää sellaista vuosia kestävää koulutusta, joka antaa vaatimattomalta tuntuvat edellytykset tuloksellisen terapiatyön tekemiseen? Päätin tutustua kouluttajan mainitseman tutkijan ajatuksiin tarkemmin.

Michael J. Lambertin kirja Prevention of Treatment Failure ja hänen toimittamansa kirja Bergin and Garfield`s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change muodostavat keskeisen osan tämän lopputyön lähdeaineistosta. Kirjoissa pyritään vastaamaan sellaisiin kysymyksiin, kuten kuinka usein asiakkaat saavat apua terapeuttisesta hoidosta ja mitkä eri tekijät selittävät terapioiden vaikuttavuutta. Suomalaisen näkökulman terapian vaikuttavuutta käsittelevään tutkimukseen saa Helsingin Psykoterapiatutkimus -hankkeen väliraporteista. Tässä lopputyössä on hyödynnetty raporttia Psykoterapioiden vaikuttavuus viiden vuoden seurannassa.



Toteutus ja rakenne
Lopputyötä varten haastattelin kevättalvella 2011 neljää Helsingin seurakuntayhtymän perheasiainneuvottelukeskuksen perheneuvojaa, kolmea naista ja yhtä miestä. Haastateltavat perheneuvojat ovat toimineet terapeutteina vähintään kymmenen vuotta ja enimmillään yli kaksikymmentä vuotta. Kahdella haastateltavista oli valtiotieteiden maisterin tutkinto, yhdellä sosionomin ja yhdellä psykologin koulutus. Kolmen terapiakoulutuksissa korostui pari- ja perheterapeuttinen näkökulma ja yhdellä haastateltavista oli koulutus yksilöterapeutiksi. Kaikki haastateltavat ovat oikeutettuja käyttämään psykoterapeutin ammattinimikettä. Kahdella haastateltavista oli myös työnohjaajan pätevyys.

Halusin selvittää ennen kaikkea perheneuvojien ajatuksia heidän työnsä vaikuttavuudesta sekä heidän näkemyksiään siitä, mikä terapiatyössä on kaikkein olennaisinta. Tämän rajauksen takia monia haastatteluissa esiin nousseita teemoja ei ollut mielekästä käsitellä tässä lopputyössä. Myös luettu teoriakirjallisuus ohjasi haastattelumateriaalin käyttöä niin, että tietyt haastatteluissa esitetyt kysymykset nousivat muita tärkeimmiksi. Luetun kirjallisuuden perusteella erityisen kiinnostava kysymys on, kuinka hyvin tai huonosti psykoterapiaa tutkivien ja käytännön terapiatyötä tekevien ajatukset vastaavat toisiaan. Kirjallisuudessa tuotiin nimittäin esille, että tutkimuksen ja käytännön työn välillä on monesti vaikeasti ylitettävä kuilu: psykoterapeutit eivät useinkaan koe psykoterapiatutkimuksia hyödyllisiksi työnsä kannalta.

Lopputyö on jaettu kolmeen päälukuun, joissa esitellään tutkimuksista nousevia näkökulmia ja perheneuvojien ajatuksia. Jokaiseen päälukuun on myös liitetty alaluku tai oma kappaleensa, jossa tuodaan esille pari- ja perheterapeuttinen näkökulma käsiteltävään aiheeseen.

Ensimmäisessä pääluvussa luodaan katsaus vaikuttavuustutkimuksiin. Erityisesti keskitytään siihen, minkälaisia hoitotuloksia lyhyiden terapioiden avulla on saatu. Painotus lyhyisiin terapioihin on valittu kahdesta syystä. Ensinnäkin niistä on olemassa enemmän vaikuttavuustutkimuksia kuin pitkistä hoidoista. Toiseksi perheasiainneuvottelukeskuksessa tarjottu hoito on kestoltaan lyhytaikaista ja siten paremmin vertailtavissa lyhyistä terapioista saatuihin tutkimustuloksiin. Näin oli ainakin haastateltujen perheneuvojien osalta: heidän antamansa hoidot kestivät pääsääntöisesti 1–30 käyntikertaa. Terapian pituuteen perheasiainneuvottelukeskuksessa ei niinkään vaikuta jonkin tietyn terapiasuuntauksen hyödyntäminen, vaan enemmän se, että apua tarvitsevia ihmisiä on hyvin paljon odottamassa hoitoon pääsyä. Annetuille hoidoille on siksi asetettava tiukat aikarajat.

Luvussa 1.1. käsitellään pari- ja perheterapian vaikuttavuutta tutkimusten perusteella. Luvuissa 1.2. ja 1.3. perheneuvojat arvioivat oman työnsä vaikuttavuutta sekä pohtivat suhdettaan erilaisiin palautejärjestelmiin. Perheasiainneuvottelukeskuksessa on kerätty palautetta terapiansa päättäneiltä asiakkailta syksystä 2009 kevättalveen 2011. Kerätyn palautteen avulla on kysytty asiakkaiden kokemuksia perheneuvonnan palveluista. Erilaiset palautejärjestelmät ovat osoittautuneet hyödyllisiksi: etenkin käynnissä olevien hoitojen arvioinnilla ja monitoroinnilla on voitu merkittävästi parantaa terapiahoitojen tuloksellisuutta.

Vaikuttavuustutkimukset paljastavat sen mielenkiintoiselta tuntuvan seikan, että eri psykoterapiasuuntauksiin perustuvat hoidot ovat vaikutukseltaan suunnilleen samanlaisia. Ei ole pystytty osoittamaan, että jokin tietty terapeuttinen hoitomenetelmä olisi ylivertainen muihin verrattuna. Tutkimuksissa on havaittu, että onnistuneissa psykoterapioissa on monia niin sanottuja yhteisiä nimittäjiä (eng. common factors), jotka hyvin pitkälle selittävät asiakkaiden saamaa hyötyä annetuista hoidoista. Nämä yhteiset nimittäjät eivät liity johonkin tiettyyn psykoterapiasuuntaukseen millään erityisellä tavalla. Edellä mainittuja aiheita käsitellään syvällisemmin sekä tutkimuksen että perheneuvojien näkökulmasta toisessa luvussa.

Tutkimukset osoittavat, että terapeuttien taidoissa on huomattavia eroja. Joillakin terapeuteilla näyttäisi olevan sellaisia henkilökohtaisia ominaisuuksia, jotka tekevät heistä erityisen soveltuvia terapeutin ammattiin. Onkin esitetty, että terapian vaikuttavuuden parantamisen näkökulmasta nämä hyvät terapeutit ovat avainasemassa: kuinka heidän taitojaan voisi opettaa myös muille terapeuteille.

Kolmanteen lukuun on koottu tutkimustietoa siitä, minkälaisia ominaisuuksia hyvillä terapeuteilla on. Luvussa 3.1. perheneuvojat kertovat oman näkemyksensä hyvän terapeutin ominaisuuksista. Perheneuvojien esittämät hyvän terapeutin kriteerit saivat tukea tutkimuksista, mutta kiinnostavia erojakin löytyi tutkijoiden ja perheneuvojien väliltä.

Työn lopussa olevassa Pohdinta-osiossa tuon esille erityisesti sen, minkälaisia ajatuksia psykoterapian vaikuttavuutta käsittelevät tutkimukset ja perheneuvojien haastattelut ovat herättäneet minussa tulevana terapeuttina.


1. Psykoterapian vaikuttavuus
Empiiriset tutkimukset osoittavat, että psykoterapia on tehokas hoitomuoto mielenterveyden häiriöihin. Suurella osalla ihmisistä masennus- ja ahdistusoireet vähenevät, työkyky kohenee ja ihmissuhteet paranevat psykoterapian avulla. Vaikuttavuustutkimukset eivät tosin anna täysin yksiselitteistä kuvaa siitä, kuinka moni todella hyötyy saamastaan hoidosta, sillä tutkimustuloksissa voi olla suuriakin eroja. Tärkeää on myös huomioida se, että osan tila heikkenee terapian aikana.

Tarkasti kontrolloiduissa vaikuttavuustutkimuksissa on havaittu, että 2/3 asiakkaista hyötyi saamastaan hoidosta jo neljäntoista terapiaistunnon jälkeen. Jotkut tutkimukset osoittavat vaatimattomampia hoitotuloksia: lähes puolet asiakkaista, joilla on todettu jokin mielenterveyden häiriö, tarvitsevat terapiaa vielä parinkymmenen istunnon jälkeen hyötyäkseen saamastaan hoidosta. Helsingin psykoterapiatutkimuksessa on verrattu keskenään kahden lyhytterapian , pitkän psykodynaamisen hoidon ja psykoanalyysin vaikuttavuutta viiden vuoden seuranta-aikana. Tutkimuksen perusteella noin puolet mielialahäiriöistä kärsivistä ja yli kaksi kolmasosaa ahdistuneisuushäiriöstä kärsivistä toipui. Viiden vuoden seurannassa lyhyillä terapioilla ja pitkällä psykodynaamisella terapialla saadut hoitotulokset olivat samankaltaisia. Viiden vuoden kohdalla psykoanalyysi osoittautui muita vaikuttavammaksi hoitomuodoksi. Kaikkien neljän hoitomuodon osalta terapian vaikuttavuus oli suurimmillaan hoidon päättyessä. Helsingin psykoterapiatutkimuksen raportista ei voida vetää sitä johtopäätöstä, että psykoanalyyttinen hoito sinänsä olisi muita hoitoja tehokkaampaa. Sen sijaan voidaan päätellä tässä vaiheessa, että pidemmät terapiasuhteet saavat aikaan parempia hoitotuloksia viiden vuoden seuranta-aikana.

Edellä mainittujen tutkimustulosten arvoa vähentää se, että tarkasti kontrolloidut tutkimusasetelmat, joissa noudatetaan tiukasti jonkun tietyn terapiasuuntauksen käytänteitä, eivät useinkaan vastaa suurinta osaa ”luonnollisista” terapiatilanteista. Tarkasti kontrolloidut tutkimukset antavat terapian vaikuttavuudesta monesti todellista paremman kuvan. Helsingin psykoterapiatutkimuksella on tämän lisäksi omat erityiset heikkoutensa: merkittävä osa lyhytterapiassa käyneistä koehenkilöistä sai muutakin kuin varsinaiseen tutkimukseen liittyvää psykiatrista hoitoa (yli 70 %). Tutkimusraportissa todetaan, että huomattava osa lyhyissä terapioissa havaitusta vaikuttavuudesta selittyy muulla hoidolla.


1.1. Pari- ja perheterapian vaikuttavuus
Luetun kirjallisuuden perusteella ei syntynyt yksiselitteistä kuvaa pari- ja perheterapian vaikuttavuudesta. Tämä johtuu osaltaan siitä, että niitä on tutkittu verrattain vähän. Tällä hetkellä käsitykset mainittujen terapioiden vaikuttavuudesta perustuvat lähinnä hoitotilanteissa saatuihin kokemuksiin eivätkä niinkään suunniteltuihin kokeellisiin tutkimuksiin. Jotkut tutkimukset viittaavat siihen, että noin 50 % pareista saavuttaa pariterapian avulla toivotun lopputuloksen luonnollisissa hoitotilanteissa. Toiset tutkimukset viittaavat vaatimattomimpiin hoitotuloksiin, sillä näiden tutkimusten mukaan vain noin 40 % pariskunnista hyötyy pariterapiasta. Pariterapiassa saavutettu hyöty näyttää tutkimusten perusteella vähenevän ajan myötä merkittävästi. Tutkimuksissa on viitteitä siitä, että pariterapiasta hyötyy erityisesti mielenterveydenongelmista kärsivä mies, jonka puolisolla ei ole mielenterveydenongelmia. Vastaavassa tilanteessa oleva nainen taas hyötyy yksilöterapiasta pariterapiaa enemmän. Masennuksen, liikalihavuuden ja päihdeongelmien hoidossa pariterapialla on saatu aikaan hyviä tuloksia.

Perheterapian vaikuttavuutta käsittelevissä tutkimuksessa on keskitytty arvioimaan perheterapian hyödyllisyyttä joidenkin tarkasti määriteltyjen ongelmien hoidossa eikä niinkään pyritty vertailemaan eri terapiasuuntausten paremmuutta yleisellä tasolla. Tämä tutkimusasetelma on seurausta siitä, että perheterapeutit hyödyntävät hyvin laajasti eri terapiasuuntausten hoitomalleja sen sijaan, että pitäytyisivät tiukasti yhteen terapiasuuntaukseen ja siihen perustuviin hoitomenetelmiin. Tutkimusten perusteella näyttää siltä, että jotkut perheterapiasuuntaukset, kuten strukturaalinen perheterapia, soveltuvat erityisen hyvin esimerkiksi nuorten käytöshäiriöiden ja päihdeongelmien hoitoon. Perheterapeuttisilla, psykoedukatiivisilla interventioilla, on puolestaan saatu hyviä tuloksia skitsofrenian hoidossa ja niillä on pystytty estämään asiakkaiden tilanteen paheneminen.

Yksilö, pari- ja perheterapeuttinen hoito ovat tutkimusten mukaan kiistatta hyödyllisiä monille ihmisille. Joidenkin arvioiden mukaan 30–50 % terapia-asiakkaista ei kuitenkaan hyödy saamastaan hoidosta. Tämän lisäksi on arvioitu, että 5–10 %:lla aikuisista heidän henkinen tilansa heikkenee hoidon aikana ja lasten ja nuorten kohdalla vastaava luku on jopa 12–24 %. Näistä tutkimustuloksista ei voi vetää sitä johtopäätöstä, että terapeuttinen hoito yksin selittäisi asiakkaiden tilan huononemista.


1.2. Perheneuvojien arviointia työnsä vaikuttavuudesta
Perheneuvojia pyydettiin arvioimaan oman työnsä vaikuttavuutta: kuinka moni asiakkaista hyötyy terapiasta, kuinka monen tilanne ei juuri muutu terapiassa ja kuinka monessa tapauksessa asiakkaiden tila huononee hoidosta huolimatta.

Perheneuvojien mukaan terapian vaikuttavuutta on vaikea arvioida monestakin syystä. Ensinnäkin mitään tutkittua tietoa asiasta ei ole olemassa, eikä perheasiainneuvottelukeskuksessa kerättyä asiakaspalautetta ole vielä ehditty analysoida. Pari- tai perheterapiasta saadun hyödyn arviointia vaikeuttavat palautteen puuttumisen lisäksi muutkin seikat, kuten se, että puolisoilla saattaa olla hyvin erilaiset odotukset suhteessa annettuun terapiaan. Tällöin saman terapian käyneet ihmiset voivat antaa täysin erilaisen arvion saamastaan hoidosta. Lisäksi haastateltavat toivat esille, että on ihmisiä, joiden ongelmat ovat niin vakavia, etteivät he todennäköisesti koe hyötyvänsä terapeuttisesta hoidosta.

Haastateltavien arvion perusteella perheasianneuvottelukeskuksessa annetaan laadukasta terapiaa, mutta heidän käsityksensä sen vaikuttavuudesta kuitenkin vaihtelivat suuresti. Optimistisimman arvion mukaan sellaisia asiakkaita, joiden tila heikkenee hoidon aikana, ei ole. Kaksi haastateltavista uskoi, että 5–10 %:lla asiakkaista tilanne huononee hoidon aikana. Yksi haastateltavista ei pystynyt arvioimaan työnsä vaikuttavuutta tarkasti prosenttiluvuilla, vaan totesi, että suurin osa asiakkaista hyötyy saamastaan hoidosta. Muiden haastateltavien mukaan terapiasta hyötyy 50–80 % asiakkaista. Asiakkaita, jotka eivät juuri hyödy terapiasta, oli perheneuvojien mukaan 20–40 %.

Perheneuvojien esittämiä arvioita työnsä vaikuttavuudesta voidaan selittää monella tavalla. Yksi mahdollisuus on, että perheasiainneuvottelukeskuksessa työskentelee keskimääräistä parempia terapeutteja, ainakin tämän suppean otoksen perusteella. Tietty varovaisuus on kuitenkin paikallaan arvioitaessa perheneuvojien työn vaikuttavuutta. Terapeuteilla on taipumus olla liian optimistisia työnsä tuloksellisuuden suhteen. Erään tutkimuksen mukaan lähes puolet psykoterapeuteista oli vakuuttunut siitä, ettei heidän antamansa hoidon aikana yhdenkään asiakkaan tila ollut heikentynyt. Tietty ylioptimistisuus on psykoterapiatyössä hoidollisestakin näkökulmasta perusteltua, sillä se auttaa terapeuttia työskentelemään sinnikkäästi hyvin vaikeiden asiakkaiden kanssa ja motivoi tekemään henkisesti kuormittavaa työtä. Kuten yksi haastateltavista perheneuvojista totesi, että työ kävisi liian raskaaksi, jos ei uskoisi suurimman osan asiakkaista hyötyvän saamastaan hoidosta.

Perheneuvonnan työn hyvää vaikuttavuutta voidaan osittain selittää myös asiakaskunnalla. Haastateltavien mukaan perheasiainneuvottelukeskuksen tyypillinen asiakas on lapsiperhe, jossa kärsitään eri laatuisista parisuhdeongelmista, usein miehen puhumattomuudesta. Yleensä asiakkaat ovat koulutettuja, työssäkäyviä helsinkiläisiä, jotka kuuluvat hyvin toimeentulevaan keskiluokkaan. Työväenluokkaa on jonkin verran, mutta työttömiä asiakaskunnassa on vähän. Suurin osa neuvottelukeskuksen asiakkaista on psyykkisesti melko hyvinvoivia, esimerkiksi vaikeasti päihdeongelmaiset ihmiset ohjataan muualle hoitoon. Myös pitkät jonotusajat karsivat hyvin vaikeassa elämäntilanteessa olevia ihmisiä pois asiakaskunnasta, sillä tällaiset ihmiset eivät jaksa odottaa viikkokausia päästäkseen hoitoon.

Neuvottelukeskuksessa lapsiperheiden määrä korostuu siitä syystä, että heidän hoitoon pääsynsä on haastateltavien mukaan priorisoitu. Koulutettujen keskiluokkaisten suuri osuus puolestaan selittyy sillä, että ”terapiamaailma” ja erityisesti keskusteluun painottuvat hoitomuodot koskettavat nimenomaan koulutettua keskiluokkaa. Muutama haastateltava painotti, että kyky hahmottaa asioita keskustelemalla paranee koulutuksen myötä. Tässä suhteessa perheasianneuvottelukeskuksessa tarjottu terapia rajaa joitakin asiakasryhmiä automaattisesti hoidon ulkopuolelle, koska käytössä olevat hoitomuodot edellyttävät myös asiakkailta taitoja ja valmiuksia, esimerkiksi tiettyä määrää verbaalista lahjakkuutta. Erään perheneuvojan mukaan koulutettu keskiluokka korostuu asiakkaissa myös siksi, että he vaativat parisuhteilta ja elämältä ylipäätänsä enemmän kuin alempiin tuloluokkiin kuuluvat ihmiset. Niin sanotut duunaritaustaiset ihmiset ovat elämänsä suhteen realistisempia eivätkä niin herkästi lähde terapiaan ratkomaan ongelmiaan, vaan yrittävät pärjätä omin voimin vaikeuksistaan huolimatta.


1.3. Palautteen hyödyntämisestä terapiatyössä
Vaikuttavuustutkimuksissa korostetaan, että on olemassa menetelmiä, joiden avulla terapian tuloksellisuutta voidaan parantaa. Esimerkiksi käynnissä olevien terapioiden jatkuvalla seurannalla on onnistuttu parantamaan hoitotuloksia nimenomaan niissä tapauksissa, joissa hoito ei ole edennyt myönteisellä tavalla ja on ollut vaarassa epäonnistua. Tutkimuksissa on asetettu kyseenalaiseksi terapian jälkeen kerätyn palautteen arvo. Ihmisillä on nimittäin taipumus jälkikäteen liioitella saamansa terapian vaikuttavuutta, ja näin terapiahoitoa tarjoaville yhteisöille syntyy virheellinen kuva antamiensa palveluiden todellisesta laadusta.

Terapian aikana kerätyn palautteen avulla terapeutti saa jatkuvasti tietoa siitä, hyötyykö asiakas saamastaan hoidosta. Jos asiakas ei hyödy, niin terapeutilla on mahdollisuus ottaa käyttöön toimivampia työtapoja. Tutkimusten mukaan ne terapeutit, jotka aktiivisesti hyödynsivät saamaansa palautetta, onnistuivat myös parhaiten terapiatyössään. Syy tähän on se, että terapeuttien kyky arvioida oikein hoitojen edistymistä pelkän kokemuksensa ja intuitionsa varassa on hyvin rajallinen.

Perheneuvojilta kysyttiin, miten heidän työtään arvioidaan ja miten he suhtautuisivat siihen, että heidän antamista terapioista kerättäisiin palautetta jo hoitojen aikana. Lisäksi kysyttiin, onko perheneuvonnassa tietoa siitä, keiden terapeuttien työ on erityisen tuloksellista.

Vaikka perheasiainneuvottelukeskuksessa ei kerätä järjestelmällisesti palautetta meneillään olevista hoidoista eikä jo kerättyjä asiakaspalautteita ole ehditty analysoida, niin perheneuvojat kokivat arvioivansa työtään monella tavalla. Asiakkailta usein kysytään heidän kokemuksiaan jo hoidon aikana: onko terapialla saavutettu toivottua helpotusta elämään ja onko asiakkaiden kannalta tärkeitä asioita käsitelty terapiaistunnoissa. Haastateltavat tosin epäilivät, kuinka rehellisesti asiakkaat uskaltavat sanoa mielipiteensä terapian edistymisestä. Joskus palaute tulee siinä muodossa, että asiakas lopettaa terapian kesken. Osa perheneuvojista kertoi tekevänsä muistiinpanoja istuntojen jälkeen ja kirjaavansa muistiin tärkeiltä tuntuvia havaintoja terapian edistymisestä, esimerkiksi perheenjäsenien vuorovaikutuksessa tai tunteen ilmaisussa tapahtuneita muutoksia. Oman työn arviointiin perheneuvojat saavat tukea lisäksi toisilta ammattilaisilta: työnohjaajilta, muilta työtovereilta ja esimieheltä. Parityöskentely tarjoaa erinomaisen mahdollisuuden saada välitöntä palautetta pidetyistä terapiaistunnoista.

Haastateltavat suhtautuivat ajatukseen terapiatyönsä monitoroinnista periaatteessa myönteisesti, mutta ajatus palautteen keräämisestä herätti myös huolta ja kriittisiä kysymyksiä. Yksi haastateltavista toi painokkaasti esille, että kaikki palautejärjestelmät ovat hyväksyttävissä, kunhan ne ovat asiakkaan näkökulmasta perusteltuja eivätkä häiritse asiakkaan eheytymistä terapiaprosessissa eivätkä lisää terapeutin työtaakkaa. Haastateltavat olivat huolissaan, että palautejärjestelmät ja kyselykaavakkeet muuttavat terapiasuhteita kaavamaiseen suuntaan. Terapeutit alkavat miettiä liikaa mahdollista palautetta eivätkä keskity siihen, mitä asiakkaat todella kertovat omasta elämästään terapiaistunnoissa. Lisäksi useampi perheneuvojista toi esille epäilyksensä, tavoitetaanko kyselylomakkeiden välityksellä terapiaprosessin olennaiset ulottuvuudet. He muistuttivat myös, että terapioiden arviointia motivoivat muutkin kuin asiakkaisiin liittyvät näkökulmat, esimerkiksi taloudelliset intressit.

On selvää, että vaikuttavuustutkimukset kiinnostavat erityisesti monia psykoterapiaa rahoittavia julkisia tahoja: maksajien intresseissä on tunnistaa mahdollisimman tehokkaat ja taloudelliset hoitomuodot. Vaikka tutkimuksia motivoivat osin taloudelliset intressit, niin myös terapia-asiakkaat hyötyvät siitä, että terapeuttisista hoidoista saadaan tarkempaa tietoa ja heille osataan tarjota parasta mahdollista apua. Vaikuttavuustutkimusten keskeisenä tavoitteena on tehdä terapiasta asiakaslähtöisempää. Palautejärjestelmien avulla terapia-asiakkaan oma kokemus tulee paremmin esille ja annettuja hoitoja on mahdollista tarvittaessa parantaa asiakkaan hyödyksi. Palautejärjestelmiin liittyy kuitenkin vielä monta avointa kysymystä: ei ole esimerkiksi olemassa selkeitä kriteereitä sille, miten terapian vaikuttavuutta tulisi arvioida.

Yksi perheneuvojista perusteli varautuneisuuttaan palautejärjestelmiä kohtaan sillä, että terapeutit ovat lähtökohtaisesti hyvin kriittisiä omaa työtänsä kohtaan. Ja monesti riittämättömyyden tunteet kalvavat terapeutin mieltä hänen pohtiessaan asiakassuhteitaan. Tällaisessa tilanteessa ei mielellään enää ota vastaan palautetta, etenkään jos se on kielteistä. Haastateltava epäili, ettei palautetta suostuttaisi keräämään perheasiainneuvottelukeskuksessa, jos perheneuvojien työtä arvioisi jokin työyhteisön ulkopuolinen taho.

Varautuneisuus palautteen keräämistä kohtaan näkyy myös perheasiainneuvottelukeskuksessa käytössä olevasta palautelomakkeesta. Palautteessa ei esimerkiksi kysytä, keneltä perheneuvojalta asiakkaat ovat saaneet hoitoa. Eräs haastateltava piti mahdollisena, ettei palautteessa pyydetä yksilöimään hoitoa antanutta terapeuttia sen tähden, etteivät terapeutit halua saada julkisesti kielteistä palautetta. Toinen haastatelluista perheneuvojista piti arviointijärjestelmien luomista hyvin arveluttavana, jopa vaarallisena, koska se saattaisi synnyttää työyhteisössä eri terapiakoulukuntien välisiä kiistoja. Erityisesti jos palautteesta ilmenisi, että eri koulutuksen saaneilla perheneuvojilla olisi työn laadussa selviä eroja. Kaikki haastateltavat eivät kuitenkaan uskoneet, että perheasiainneuvottelukeskuksessa kytee koulukuntien välisiä kiistoja, sillä siellä arvostetaan enemmän ammattitaitoa kuin joitakin tiettyjä terapiakoulutuksia. Edellisen arvion esittänyt perheneuvoja totesi, että ei-teologina työskentelyyn kirkossa liittyvät omat haasteensa, koska pappien sanomisien painoarvo on muita ammattiryhmiä suurempi.

Haastattelujen perusteella terapiasuhteiden monitorointi perheneuvonnassa herätti ristiriitaisia tunteita ja ajatuksia. Erityistä huolta aiheutti se, miten oma asema työyhteisössä mahdollisesti muuttuisi kerätyn palautteen perusteella, jos sitä käsiteltäisiin julkisesti. Tämä huoli tuntuu sikäli turhalta, ettei mikään tekijä pakota käsittelemään yhden perheneuvojan työstä kerättyä palautetta koko työyhteisön kanssa. Palautteen keräämisen ohella pitäisi olla mietittynä keinoja, joilla terapeutit voivat tarvittaessa parantaa työnsä vaikuttavuutta. Pelkän kriittisen palautteen saaminen ilman tietoa siitä, kuinka työssään voi kehittyä, tuskin hyödyttää ketään. Eräissä tutkimuksissa on esitetty menetelmiä, joiden avulla terapeutit pystyvät hyödyntämään saamaansa palautetta jo hoitojen aikana.


2. Eri terapiasuuntausten vertailua
Tutkimukset eivät ole osoittaneet vahvaa linkkiä jonkin tietyn psykoterapiasuuntauksen ja hoidon vaikuttavuuden välillä. Joissakin kansainvälisissä tutkimuksissa kognitiivis-behavioraaliset psykoterapiat ovat osoittautuneet muita hoitoja tehokkaimmiksi joidenkin psyykkisten ongelmien osalta.

Tutkimusten perusteella on myös syytä epäillä, onko terapian vaikuttava tekijä se, mikä sen teorioiden perusteella pitäisi olla. Ei ole pystytty osoittamaan, että esimerkiksi kognitiivisen terapian hyöty, vaikkapa masennuksen hoidossa, olisi seurausta asiakkaan ajatusmallien muuttumisesta. Ylipäätänsä ei ole pystytty löytämään sellaisia tekniikoita tai osatekijöitä, jotka olisivat välttämättömiä onnistuneessa terapiassa.

Edellä mainitut tutkimustulokset ja terapiasuuntausten suuri määrä ovat johtaneet siihen, että valtaosa terapeuteista ei halua sitoutua vain yhden suuntauksen kannattajaksi, vaan eri terapiasuuntauksista nousevia toimintamalleja pyritään hyödyntämään rinnakkain. Käytännössä tästä voi seurata se, että saman koulutuksen saaneet terapeutit voivat antaa samalle asiakkaalle hyvin erilaista psykoterapeuttista hoitoa. On siis jossain määrin sattumanvaraista ja terapeutista riippuvaista, minkälaista hoitoa mihinkin psyykkiseen oireeseen on tarjolla.

Erilaisia terapiasuuntauksia yhdistävää hoitoa kutsutaan integratiiviseksi psykoterapiaksi. Tutkimuksissa on huomautettu, että todellisuudessa monet terapiasuuntaukset jo itsessään ovat intergratiivisia. Esimerkiksi tunnekeskeisessä pariterapiassa on löydettävissä vaikutusta muun muassa strategisista ja strukturaalisista terapiasuuntauksista. Monet terapiasuuntaukset ovat syntyneet aiempien pohjalta ja paikkaamaan niissä havaittuja rajoitteita. Uudet terapiasuuntaukset ovat usein eräänlaisia synteesejä aiemmista terapiamuodoista, joista on pyritty poistamaan niihin sisältyvät huonot puolet ja säästämään hyödylliset osatekijät. Kaikkiin uusiinkin suuntauksiin jäävät omat puutteensa, joita myöhemmät, uudet terapiamuodot, yrittävät puolestaan korjata.

Perheneuvojilta kysyttiin, mitä ajatuksia heissä herättää tieto siitä, ettei eri psykoterapiasuuntausten vaikuttavuudessa ole juuri eroja. Perheneuvojia tämä tieto ei yllättänyt. Kaikilla haastateltavilla oli jokin tietty terapiasuuntaus, joka erityisesti puhutti heitä, mutta muidenkaan suuntausten hyödyllisyyttä hoitotyössä ei haluttu kiistää. Perheneuvojat itsekin ammensivat eri terapiasuuntauksista omaan työhönsä, esimerkiksi psykodynaamisesta, systeemisestä, narratiivisesta ja voimavarasuuntautuneesta terapiasta sekä tunnekeskeisestä pariterapiasta. Yksi haastatelluista perheneuvojista mainitsi työtapansa nimenomaan integratiiviseksi.

Se, että eri terapiamuotoihin perustuva hoito on vaikuttavuudeltaan samankaltaista, voidaan tutkimusten perusteella selittää ainakin kolmella tavalla: 1) eri teorioihin perustuvat hoidot saavuttavat samoja päämääriä eri prosessien kautta, 2) todellisuudessa terapiamuotojen välillä on eroja, joita nykyiset tutkimusmenetelmät eivät kuitenkaan pysty tuomaan esille, 3) suurimmassa osassa terapioista on yhteisiä parantavia elementtejä, jotka eivät kuitenkaan ole osa mitään teoriaa tai menetelmää. Tällä hetkellä ei ole riittävästi tutkimustietoa, jonka avulla pystyttäisiin varmuudella selittämään eri terapioiden vaikuttavuuden samankaltaisuutta. Tutkimuksissa ollaan kuitenkin erityisen kiinnostuneita terapioihin liittyvistä yhteisistä nimittäjistä (eng. common factors).


2.1. Yhteiset nimittäjät
Eri terapioissa vaikuttavat yhteiset nimittäjät häivyttävät eri terapiasuuntausten välisiä eroja, mutta samalla ne paljastavat, ettei mikään yksittäinen terapeuttinen hoitomuoto pysty selittämään asiakkaan saamaa hyötyä annetusta terapiasta. On esitetty, että yhteiset nimittäjät selittävät teorioita paremmin terapiasta saatua hyötyä. Tämä pätee erityisesti niissä tapauksissa, joissa asiakkaiden kokemat psyykkiset ongelmat eivät ole erityisen vaikeita. Vaikeiden mielenterveyden häiriöiden kohdalla asiakkaissa tapahtuva muutos ei enää selity pelkästään yhteisillä nimittäjillä, sillä vaikeasti psyykkisesti häiriintyneet ihmiset tarvitsevat monesti terapian lisäksi muutakin hoitoa, kuten lääkkeitä. Lisäksi terapioiden vaikuttavuuden välillä syntyy eroja vaikeiden psyykkisten häiriöiden kohdalla.

Terapian onnistumisen kannalta tärkeitä yhteisiä nimittäjiä on useita. Tutkimuksissa korostettiin terapeutin ja asiakkaan välisen yhteistyösuhteen ja vuorovaikutuksen merkitystä. Terapeutin on tärkeää rakentaa luottamuksellinen ilmapiiri, herättää asiakkaan usko muutokseen ja siihen, että joku voi todella auttaa häntä. Terapeutin on tärkeää antaa asiakkaalle tarvittaessa tukea ja neuvoja sekä auttaa asiakasta jäsentämään omaa elämäänsä ja lisäämään itsetuntemustaan. Itsetuntemus lisääntyy erityisesti silloin, kun asiakas saa tutustua oman persoonallisuutensa ongelmallisiin puoliin ja ilmaista tunteitaan vapaasti. Olennaista on myös, että terapeutti pystyy toimimaan uskottavalla tavalla jonkin terapeuttisen teorian puitteissa. Terapeutin pitää pystyä selittämään asiakkaalle, mistä hänen ongelmansa johtuvat ja millä keinoin vaikeita oireita voidaan helpottaa. Terapeuttinen setting on myös yksi yhteisistä nimittäjistä: hoidolle on varattu tietty aika ja paikka.

Tutkimuksissa tuotiin esille, että yhteisten nimittäjien merkityksen arvioiminen perheterapeuttisessa kontekstissa on vielä selvittämättä. Perheterapiassa on kuitenkin ainakin kolme sille ominaista yhteistä nimittäjää, jotka on voitu tunnistaa: suhteiden käsitteellistäminen, laajennettu suora hoitosysteemi ja laajennettu terapeuttinen liittouma. Suhteiden käsitteellistämisellä tarkoitetaan sitä, että terapeutti pitää mielessään koko perhesysteemin, vaikka olisikin vuorovaikutuksessa vain yhden systeemin osan kanssa. Terapeutti yrittää olla positiivisessa vuorovaikutuksessa kaikkien systeemien osien kanssa riippumatta siitä, ketkä ovat läsnä hoitotilanteessa. Laajennetulla suoralla hoitosysteemillä tarkoitetaan sitä, että terapeutti pyrkii saamaan terapia-asiakkaan lisäksi myös muita mukaan hoitosysteemiin. Laajennetulla terapeuttisella liittoumalla tarkoitetaan sitä, että terapeutti rakentaa suhteen ei vain terapiassa oleviin yksilöihin, vaan myös perhesysteemin alasysteemeihin sekä perheeseen kokonaisuudessaan.

Yhteisistä nimittäjistä saatua hyötyä terapiasuhteessa on vaikeaa erottaa terapeutin henkilökohtaisista ominaisuuksista ja taidosta toimia terapeuttina. Terapeuttien osuus hoidon onnistumisen kannalta on tutkimusten perusteella aivan keskeinen. Tarkkaan kontrolloiduissa tutkimustilanteissa, joissa on pyritty testaamaan jonkin tietyn terapeuttisen hoitomuodon toimivuutta, ei ole onnistuttu poistamaan terapeutin henkilökohtaisten ominaisuuksien vaikutusta hoidon lopputulokseen. Terapeutit saavat samalla menetelmällä hyvin erilaisia hoitotuloksia. Joidenkin tutkijoiden mukaan kaikkein tehokkain keino parantaa terapian vaikuttavuutta olisi tutkia niiden terapeuttien toimintatapoja ja ominaisuuksia, jotka saavat aikaan poikkeuksellisen hyviä hoitotuloksia. Heitä tutkimalla olisi mahdollista hahmottaa niitä osatekijöitä, jotka tekevät terapiasta erityisen toimivaa.


3. Hyvän terapeutin ominaisuudet
Tällä hetkellä on vielä vähän tutkimustietoa hyvien terapeuttien ominaisuuksista. Lisää tutkimusta tarvitaan myös siitä, miten terapeutin henkilökohtaiset ominaisuudet sekä tapa toimia terapeuttina vuorovaikuttavat asiakkaiden ominaisuuksien ja heidän vaikeuksiensa kanssa. Tutkimuksissa on havaittu, että myös asiakkailla on ominaisuuksia, jotka ennustavat terapian tuloksellisuutta. Tällaisia ovat muun muassa asiakkaan ihmissuhdetaidot, asiakkaan valmius muutokseen ja halu osallistua terapeuttiseen työskentelyyn. Terapian lopputulosta ennustaa kuitenkin kaikkein parhaiten se, kuinka vakavista ongelmista asiakas kärsii. Mitä heikommassa kunnossa asiakas on ja mitä enemmän hänellä on henkistä kärsimystä, sitä todennäköisemmin hän ei hyödy terapiasta. Siksi yksi keskeinen ominaisuus hyvällä terapeutilla on taito työskennellä tuloksellisesti erityisen vaativien asiakkaiden kanssa. Erityisen tärkeään on myös, että terapeutti pystyy rakentamaan toimivan yhteistyösuhteen asiakkaisiinsa. Hyvää yhteistyösuhdetta asiakkaiden ja terapeutin välillä edistävät sellaiset terapeutin ominaisuudet, kuten itseluottamus, positiivisuus, inhimillinen lämpö, aitous ja kyky itsekritiikkiin.

Terapeutin kyky luoda yhteistyösuhde korostuu erityisesti pari- ja perheterapiassa. Sillä tutkimusten perusteella hyvällä pari- ja perheterapeutilla täytyy olla kykyä ylläpitää yhteistyösuhdetta kaikkiin perheenjäseniin. Nimittäin jos yhdenkin perheenjäsenen suhde terapeuttiin on heikko, niin on varsin todennäköistä, että pian muiden perheenjäsenien suhde terapeuttiin on vaarassa. Terapeutin kannattaa kuitenkin rakentaa erityisen hyvät suhteet niihin perheenjäseniin, jotka voivat eniten vaikuttaa siihen, että perhe pysyy hoidossa. Terapeutin pitäisi pystyä olemaan myös riittävän aktiivinen, etteivät perheenjäsenet ala terapiaistunnossa toistaa toimimattomia ja riitoja aiheuttavia toimintamallejaan. Etenkin pariterapiassa terapeutin kyky selventää puolisoiden ajatuksia toisilleen on hänelle tarpeellinen ominaisuus.

Tutkimusten mukaan terapeuttien on hyvä tutustua useampiin terapiasuuntauksiin, sen sijaan että he olisivat uskollisia vain yhdelle viitekehykselle. Kun terapeutti osaa hyödyntää useammasta terapiasuuntauksesta nousevia hoitomenetelmiä, hän voi paremmin huomioida asiakkaiden yksilölliset tarpeet ja asiakkaiden tavan toimia terapeuttisessa suhteessa. Tämä on myös asiakaslähtöinen näkökulma, sillä näin vältetään heidän kannaltaan se lisärasite, että heidän pitäisi omien huoliensa lisäksi vielä omaksua terapeutin ajattelumaailma ennen kuin terapia voi alkaa. Parhaimmillaan yhteisesti hyväksytty hoitomalli antaa terapeutille ja asiakkaille yhteisen kielen, jonka avulla he voivat jäsentää asiakkaiden kokemia vastoinkäymisiä.

Hyvän terapeutin pitäisi tutkimusten mukaan pystyä olemaan rauhallinen ja kohtaamaan asiakkaiden vaikeat asiat ja tunteenpurkaukset tyynesti. Tällainen terapeuttinen tyyneys herättää asiakkaissa toivoa paremmasta: asiat eivät ole kaikesta huolimatta umpikujassa. Tyyneyden lisäksi toivoa herättävät sellaiset terapeutin kysymykset, jotka avaavat uusia näkökulmia asiakkaan elämään sekä taito liittää asiakkaan esittämät ajatukset ja tunteet terapialle asetettuihin tavoitteisiin. Toivoa herättää myös terapeutin kyky uudelleen muotoilla jonkin asiakkaan kielteinen kokemus niin, että siinä on mahdollista nähdä jotain myönteistä.

Tutkimusten mukaan terapeutin pitää kiinnittää huomiota erityisellä tavalla omaan työssä jaksamiseensa. Sillä työuupuminen on vakava uhka terapeutin ja asiakkaan väliselle yhteistyölle ja onnistuneelle terapiaprosessille. On arvioitu, että lähes 90 % terapian keskeytyksistä selittyy terapeutin käyttäytymisestä johtuvista syistä, kuten empatian puutteesta.


3.1. Perheneuvojien näkemysten ja tutkimusten välisistä eroista ja yhtäläisyyksistä
Monet tutkimuksissa mainitut hyvän terapeutin ominaisuudet tulivat esille myös perheneuvojien haastatteluissa. Kaikki perheneuvojat esimerkiksi korostivat terapeutin ja asiakkaan välisen hyvän yhteistyösuhteen keskeistä merkitystä onnistuneessa terapiahoidossa. Haastateltavien perheneuvojien ja tutkimusten välillä oli myös kiinnostavia painotuseroja.

Perheneuvojat tuntuivat pitävän hyvän terapeutin yhtenä ominaisuutena laaja-alaista kouluttautumista. Haastateltavat olivat itse käyneet läpi monenlaisia terapia- ja työnohjauskoulutuksia. Tutkimukset antavat tukea sille, että terapeutin on hyvä kouluttautua ja hänellä on tarpeen olla ymmärrystä mielenterveyden häiriöistä. On kuitenkin vaikeaa määritellä, mikä olisi riittävä määrä koulutusta hyvälle terapeutille. Vuosikausia kestävien psykoterapiakoulutusten mielekkyys on jopa kyseenalaistettu sillä perusteella, ettei ole näyttöä siitä, että kouluttautuminen lisäisi välttämättä terapeutin työn laatua ja hänen antamansa hoidon vaikuttavuutta.

Haastateltavat perheneuvojat painottivat yhtenä terapeutin työhön valmentavana tekijänä oman terapian läpikäymistä. Kaksi haastatteluista piti kokemusta omasta terapiasta jopa välttämättömänä edellytyksenä menestymiselle terapeutin ammatissa. Terapialla saavutetun hyvän itsetuntemuksen avulla terapeutti voi haastateltavien mukaan välttää muun muassa sen, ettei hän käytä terapiasuhdetta oman itsensä hoitamiseen asiakkaan hyvinvoinnin kustannuksella. Suurella osalla terapeuteista onkin kokemusta omasta hoidosta, ja monissa terapiakoulutuksissa edellytetään jonkinlaisen terapiaprosessin läpikäymistä. Tätä taustaa vasten voi tuntua yllättävältä, että on hyvin vähän tutkimuksellista näyttöä siitä, että terapeutin oma hoito parantaisi hänen antamansa terapian vaikuttavuutta.

Haastateltavat perheneuvojat toivat esille – monille terapeuteille ominaisella tavalla – etteivät he haluaisi esiintyä terapiassa asiantuntijan roolissa, vaikka samalla terapeutin on syytä tiedostaa tämänkin roolin olemassaolo. Tutkimusten perusteella vaikuttaa siltä, että asiakkaat kokevat erityisen hyödyllisenä sen, että terapeutti ottaa itselleen asiantuntijan roolin, joka luo rakennetta terapiaprosessiin. Hyvä terapeutti ohjaa hoitoa aktiivisesti kohti sille määrättyjä tavoitteita ja myös kertoo, kuinka tavoitteet voidaan saavuttaa. Hän voi käyttää asiantuntemustaan tuomalla esille vaihtoehtoisia toimintamalleja asiakkaiden omien toimintatapojen rinnalle ja antamalla myönteistä palautetta tilanteissa, joissa asiakkaat ovat pystyneet tekemään jonkin havaittavan positiivisen muutoksen elämässään. Tärkeää on myös, että terapeutti pystyy selittämään asiakkailleen, mistä terapiassa on oikeastaan kysymys. Hoidot, joissa terapeutti on ei-ohjaileva ja passiivinen, ovat osoittautuneet vaikuttavuudeltaan vaatimattomiksi.

Haastateltavien perheneuvojien näkemyksen mukaan terapeutin pitää olla hyvin pidättyväinen sen suhteen, mitä hän omasta elämästään tuo esille terapiahuoneessa. Tutkimukset viittaavat siihen, että moni asiakas oli kokenut terapiasuhdetta vahvistavaksi sen, että terapeutti paljasti jotain omasta elämästään ja omista kokemuksistaan. Jossain tilanteissa näyttää siltä, että terapeutin kannattaa kertoa itsestään jotain henkilökohtaista, vaikka yleensä tällaista toimintatapaa pyritään välttämään.

Moni vaikeuksista kärsivä perhe on tutkimusten mukaan kokenut lastensuojelussa toimivien viranomaisten ja hoitohenkilökunnan kohdelleen heitä huonosti, jopa aiheuttaneen heille traumoja. Perheitä ei ole aina kuultu ja heidän päälleen on lyöty jokin kielteinen leima. Tällaiset perheet toivoivat, ettei heidän perheterapeuttinsa hyväksyisi tällaisia perhettä vahingoittavia toimenpiteitä, vaan asettuisi selvin sanoin perheen puolelle. Perheet toivovat, että perheterapeutti toimisi heidän äänenään viranomaisten suuntaan byrokratian rattaissa.

Eräs haastatelluista perheneuvojista toikin esille tällaisen perheiden toivoman kriittisen asenteen viranomaisia ja muita hoitavia tahoja kohtaan. Tämän perheneuvojan mukaan ei pidä kyselemättä hyväksyä, minkälaisia leimoja ihmisiin lyödään ja mitkä käyttäytymismallit milloinkin leimataan sairaiksi. Haastateltavan mukaan kirkon perheneuvonta menetti jotain aiemmasta yhteiskuntakriittisyydestään sulautuessaan 70-luvulla ympärillä olevaan terapiakulttuuriin ja sen asettamiin koulutusvaatimuksiin. Hän totesi haikeasti, että kirkon perheneuvonnan perustaja, pastori Matti Joensuu, jolla ei ollut muodollista pätevyyttä toimia psykoterapeuttina, saattoi olla myös viimeinen todellinen perheneuvoja.


Pohdinta
Tässä lopputyössä hyödynnetyssä kirjallisuudessa tuotiin esille, että psykoterapian saralla vallitsee tällä hetkellä ”kaaos”. Keskeinen syy siihen on, että monista terapian kannalta tärkeistä kysymyksistä on vielä liian vähän tutkimustietoa. Tutkijoiden mukaan käynnissä on prosessi, jonka päättyessä vallitsee toivon mukaan parempi yhteisymmärrys siitä, mikä terapiassa auttaa ja minkälaista hoitoa asiakkaiden tulisi oikeastaan saada. Luulen, että tulevien vuosien aikana terapeuteilta ja kouluttavilta tahoilta vaaditaan yhä enemmän kykyä arvioida oman toimintansa perusteita uusista näkökulmista.

Uusien näkökulmien etsiminen terapiatyöhön on asiakkaiden kannalta hyvin perusteltua: tällä hetkellä liian moni asiakas ei hyödy saamastaan hoidosta. Monessa työyhteisössä työn tuloksellisuutta voitaisiin parantaa merkittävällä tavalla ottamalla käyttöön hyviksi havaittuja palautejärjestelmiä. Kuulun itse niihin terapeutteihin, jotka ovat intuitionsa varassa arvioineet asiakkaan kokemuksen terapiasta virheellisesti. Kokemus on hämmentävä, kun terapia-asiakas ei yllättäen enää tulekaan sovittuihin tapaamisiin. Tällaisissa tilanteissa toivoisi saavansa jotain palautetta siitä, miksi asiakas päätti toimia näin ja miten itse mahdollisesti vaikutti terapiasuhteen ennenaikaiseen päättymiseen ja terapian epäonnistumiseen. Uskon, että terapian monitoroinnin avulla edellä kuvatun kaltaisia tilanteita voitaisiin paremmin välttää. Monitorointi lisäisi asiakasturvallisuutta ja antaisi terapeutille täsmällisempää tietoa terapian etenemisestä.

Henkilökohtaisesti pidän merkittävänä löytönä sitä, että palautejärjestelmien hyödyntämisen tiellä on myös työyhteisöjen henkilösuhteisiin liittyviä esteitä. Perheneuvojien haastatteluissa kävi nimittäin ilmi, ettei varautuneisuus palautejärjestelmiä kohtaan noussut pelkästään teoreettisista syistä tai asiakaslähtöisistä näkökulmista, vaan pelosta joutua kritiikin kohteeksi omassa työyhteisössään. Palautejärjestelmien luominen vaatii mielestäni erityisesti esimiehiltä taitoa hyödyntää kerätty palaute työntekijöiden ja asiakkaiden hyödyksi. Palautteen pitäisi johtaa työntekijöiden näkökulmasta ennen kaikkea rakentavaan kritiikkiin ja mahdollisuuteen kehittyä omassa työssään. Sekin on hyvä muistaa, että palautejärjestelmien kautta voi saada myös myönteistä palautetta ja että omat riittämättömyyden tunteet terapeuttina voivat osoittautua aiheettomiksi.

Lopputyön tekeminen on herättänyt myös monia kysymyksiä saamastani terapiakoulutuksesta. Mikä on koulutuksen ja varsinaisen terapiatyön välinen suhde? Tutkimusten mukaan teorioiden ja menetelmien rooli hyvässä terapiassa on yllättävän vähäinen. Tärkeintä näyttäisi olevan, että terapeutilla on hyvät ihmissuhdetaidot. Kiinnostava kysymys on, missä määrin ihmissuhdetaitoja voi opetella – millä tavalla ihmisestä esimerkiksi koulutetaan empaattisempi ja lämminhenkisempi? Terapiakoulutuksissa kannattaisi jatkossa joka tapauksessa keskittyä enemmän vuorovaikutustaitojen kehittämiseen teorioiden opettelemisen kustannuksella.

Kouluttavien tahojen pitäisi myös muuttaa, tai ainakin painottaa eri tavalla, koulutukseen pääsemisen ehtoja. Tällä hetkellä koulutuksen valintakriteerit korostavat henkilön muodollista pätevyyttä ja työkokemusta. Tutkimusten valossa olennaisempaa kuin koulutus tai työkokemus ovat tulevan terapeutin henkilökohtaiset ominaisuudet. Tällä hetkellä ei ole kuitenkaan selvää, mitkä nämä hyvän terapeutin henkilökohtaiset ominaisuudet tarkalleen ottaen ovat. Itse tulin valituksi koulutukseen hakupapereiden ja neljäkymmentäviisi minuuttia kestäneen vapaamuotoisen haastattelun perusteella. Olen miettinyt, pystyykö näillä menetelmillä todella arvioimaan hakijan edellytyksiä toimia psykoterapeuttina? Huomaan kaipaavani kouluttajilta enemmän palautetta: mitkä ominaisuuteni ovat hyödyllisiä terapiasuhteissa ja minkälaisiin puutteisiin minun pitäisi erityisesti kiinnittää huomiota terapeuttina (tai ihmisenä).

Lopputyöhön liittyvä kirjallisuus herätti monenlaista huolta omasta kyvystä toimia terapeuttina, mutta myös helpotusta. En ole aiemmin pystynyt määrittelemään jotain tiettyä terapiasuuntausta tai terapeuttista menetelmää, jota erityisesti hyödyntäisin terapiatyössäni. Tutkimusten perusteella kuulun helpotuksekseni siihen terapeuttien suureen joukkoon, jotka tekevät työtänsä hyödyntäen integratiivista psykoterapeuttista ajattelutapaa. Tähänkin määritelmään tosin liittyvät omat ongelmansa, joihin on aikaisemmin viitattu tässä lopputyössä (ks. s. 12). Pidän keskeisenä tulevaisuuden haasteenani sen varmistamista, että myös asiakkaat voivat kokea itselleen hyödylliseksi ne terapiasuuntaukset ja toimintamallit, joista itse olen erityisen vaikuttunut ja joihin oman kokemuksen perusteella vakaasti uskon.



Kirjallisuus

Beutler, Larry E.; Malik, Mary; Alimohamed, Shabia; Harwood, T. Mark; Talebi, Hani; Noble, Sharon; Wong, Eunice
2004
Therapist Variables. Artikkeli julkaistu kirjassa Bergin and Garfield`s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (Toim. Michael J. Lambert), s. 227–306. Fifth Edition. Wiley.


Blow, Adrian J.; Morrison, Nancy C.; Tamaren, Karen; Wright, Kristin; Schaafsma, Melanie; Nadaud, Alison
2009
Change Processes in Couple Therapy: An Intensive Case Analysis of One Couple Using a Common Factors Lens. Artikkeli julkaistu Journal of Marital & Family Therapy Vol. 35, No. 3, s. 350–368.


Blow, Adrian J.; Sprenkle, Douglas H.; Davis, Sean D.
2007
Is Who Delivers the Treatment More Important Than the Treatment Itself? The Role of the Therapist in Common Factors. Artikkeli julkaistu Journal of Marital & Family Therapy Vol. 33, No. 3, s. 298–317.


Clarkin, John F.; Levy, Kenneth N.
2004
The Influence of Client Variables on Psychotherapy. Artikkeli julkaistu kirjassa Bergin and Garfield`s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (Toim. Michael J. Lambert), s. 194–226. Fifth Edition. Wiley.


Hamilo, Marko
2007
Psykoterapia – tieteellinen hoitomuoto vai ystävyyden prostituutiota? Artikkeli julkaistu kirjassa Älkää säätäkö päätänne – häiriö on todellisuudessa: Suomalaisen psykokulttuurin kritiikki, s. 86–90. Jyväskylä.


Knekt, Paul; Lindfors, Olavi; Laaksonen, Maarit
2010
Helsingin Psykoterapiatutkimus – psykoterapioiden vaikuttavuus viiden vuoden seurannassa. Raportti 33/2010 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.


Lambert, Michael J.
2010
Prevention of Treatment Failure. The use of Measuring, Monitoring, and Feedback in Clinical Practice. Washington, DC.


Lambert, Michael J.; Bergin, Allen E.; Garfield, Sol L.
2004a
Introduction and Historical Overview. Artikkeli julkaistu kirjassa Bergin and Garfield`s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (Toim. Michael J. Lambert), s. 3–15. Fifth Edition. Wiley.


Lambert, Michael J.; Ogles, Benjamin M.
2004b
The Efficacy and Effectiveness of Psychotherapy. Artikkeli julkaistu kirjassa Bergin and Garfield`s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (Toim. Michael J. Lambert), s. 139–193. Fifth Edition. Wiley.


Lambert, Michael J.; Garfield, Sol L.; Bergin, Allen E.
2004c
Overview, Trends, and Future Issues. Artikkeli julkaistu kirjassa Bergin and Garfield`s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (Toim. Michael J. Lambert), s. 805–821. Fifth Edition. Wiley.


Mäkiluoma, Katja
2010
Ammatillinen ja henkilökohtainen kehittyminen osana perheterapeutin koulutusta. Artikkeli julkaistu Perheterapia-lehdessä 4/10, s. 32–40.


Rautiainen, Eija-Liisa
2010
Co-construction and Collaboration in Couple Therapy for Depression. Jyväskylä.


Seikkula, Jaakko
2007
Psykoterapia tieteellisesti perusteltuna hoitomuotona ja ainutkertaisena kokemuksena, virkaanastujaisesitelmä 4.4.2007. Esitelmä julkaistu Perheterapia-lehdessä 2/07, s. 6–11.


Seikkula, Jaakko; Rautiainen, Eija-Liisa; Wahlbeck, Jan-Christer
2005
Oliko Tolstoi sittenkään väärässä: perheterapian tuloksellisuudesta. Artikkeli julkaistu Perheterapia-lehdessä 3/05, s. 6–13.


Sexton, Thomas L.; Alexander, James F.; Mease, Alyson Leigh
2004
Levels of Evidence for the Models and Mechanisms of Therapeutic Change in Family and Couple Therapy. Artikkeli julkaistu kirjassa Bergin and Garfield`s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (Toim. Michael J. Lambert), s. 590–646. Fifth Edition. Wiley.


Sundet, Rolf
2011
Collaboration: Family and Therapist Perspectives of Helpful Therapy. Artikkeli julkaistu Journal of Marital & Family Therapy Vol. 37, No. 2, s. 236–249.


Suomalainen lääkäriseura Duodecim ja Suomen akatemia
2007
Konsensuslausuma. Psykoterapia 18.10.2006. Duodecim 2007;123:112–20.